У многих детей, особенно при хронических заболеваниях и нарушениях развития нервной системы, возникают трудности со сном: ребёнок долго не может уснуть, часто просыпается ночью или просыпается слишком рано. Однако начинать сразу с мелатонина не стоит. Сначала врачам и родителям важно искать причины плохого сна, снижать вечернее возбуждение и выстраивать устойчивый режим отхода ко сну.
Об этом рассказала педиатр по развитию Меган Томас (Megan Thomas) на виртуальной педиатрической конференции, организованной Университетом Торонто (University of Toronto) и Больницей для больных детей (Hospital for Sick Children) в Торонто.
Материал подготовлен по данным Medscape. Автор — Луиза Ганьон (Louise Gagnon).
Сначала — причины, потом препараты
По словам Меган Томас (Megan Thomas), проблемы со сном нужно обсуждать на каждом медицинском приёме. Это особенно важно для детей и подростков с хроническими болезнями, расстройством аутистического спектра и другими нарушениями развития нервной системы.
Расстройство аутистического спектра — это состояние, при котором у человека могут быть особенности общения, поведения, восприятия и реакции на окружающий мир. У таких детей трудности с засыпанием и поддержанием сна встречаются особенно часто.
Но плохой сон не всегда связан только с поведением или «неправильным режимом». Иногда за ним стоят медицинские причины.
Беспокойные ноги, низкий ферритин и дефицит железа
Одной из причин могут быть синдром беспокойных ног и периодическое расстройство движений конечностей во сне. При синдроме беспокойных ног ребёнок ощущает неприятное напряжение или дискомфорт в ногах, особенно вечером и ночью, и ему хочется двигать ногами. При периодическом расстройстве движений конечностей во сне ноги непроизвольно подёргиваются, из-за чего сон становится поверхностным и прерывистым.
Оба состояния могут быть связаны с низким уровнем ферритина. Ферритин — это белок, который отражает запасы железа в организме. Если железа мало, врач может рекомендовать продукты, богатые железом, или препараты железа. Самостоятельно начинать приём железа не следует: избыток железа тоже может быть вреден.
Запор тоже может мешать сну
Ещё одна частая и недооценённая причина — запор. Если ребёнку больно, неприятно или тяжело опорожнять кишечник, это может мешать как засыпанию, так и нормальному ночному сну.
По словам Меган Томас (Megan Thomas), иногда для лечения запора нужны слабительные препараты, причём не всегда коротким курсом. Это не должно пугать родителей: при правильном назначении врач подбирает средство и длительность лечения так, чтобы восстановить регулярную работу кишечника и снизить дискомфорт.
Почему важен кортизол
Перед сном важна не только темнота и тишина, но и уровень возбуждения. Меган Томас (Megan Thomas) подчёркивает: кортизол и мелатонин действуют в противоположных направлениях.
Мелатонин — гормон, который помогает организму понять, что наступает время сна. Кортизол — гормон стрессовой и возбуждающей реакции; он может повышаться не только при тревоге, но и при слишком активных, радостных или шумных играх.
Поэтому бурные купания, активная борьба с родителем, громкие игры и другие возбуждающие занятия лучше переносить на более раннее время. Перед сном стоит выбирать спокойные ритуалы: чтение, тихий разговор, приглушённый свет, повторяющуюся последовательность действий.
Что можно изменить без лекарств
Поведенческие меры часто дают более устойчивый эффект, чем быстрые лекарственные решения. Речь не о жёсткой дисциплине, а о предсказуемости.
Ребёнку помогают постоянное время подъёма и отхода ко сну, спокойные вечерние занятия, отказ от напитков и перекусов с кофеином минимум за 6 часов до сна. Кофеин может содержаться не только в кофе, но и в чае, какао, шоколаде, некоторых газированных и энергетических напитках.
Специалист по нарушениям сна Эллиотт К. Ли (Elliott K. Lee) также отметил, что поведенческие вмешательства требуют от семьи больше усилий, но обычно лучше работают в долгосрочной перспективе.
Почему не все «успокаивающие» лекарства помогают
Некоторые препараты могут неожиданно ухудшать сон. Антигистаминные средства, которые часто воспринимают как «снотворные» из-за сонливости, у части детей способны вызывать возбуждение. Противоотёчные средства при насморке могут провоцировать бессонницу.
Бета-адреноблокаторы — препараты, которые применяют при некоторых сердечно-сосудистых и других состояниях, — могут мешать действию мелатонина. Глюкокортикостероиды, то есть гормональные противовоспалительные препараты, могут усиливать выработку кортизола и тем самым ухудшать засыпание.
Это не значит, что такие лекарства нужно отменять самостоятельно. Но если у ребёнка начались проблемы со сном, врачу важно знать обо всех препаратах, которые он принимает.
Когда может понадобиться мелатонин
Мелатонин может быть полезен, но его лучше рассматривать после оценки причин плохого сна и коррекции режима. По словам Меган Томас (Megan Thomas), препарат обычно дают за 30–60 минут до желаемого времени сна. Он может сократить время засыпания, но не обязательно увеличит общую продолжительность сна.
Начальная доза 1–2 миллиграмма эффективна примерно у 40% детей. При этом Меган Томас (Megan Thomas) подчеркнула, что даже такая доза выше физиологической, то есть превышает естественный уровень, который организм вырабатывает сам. Повышение дозы выше 6 миллиграммов обычно даёт мало дополнительной пользы.
Обычный мелатонин чаще помогает именно заснуть, но не всегда предотвращает ночные пробуждения. Для таких случаев иногда рассматривают формы с продлённым высвобождением, когда действующее вещество поступает в организм постепенно.
Особый случай — аутизм
У детей с расстройством аутистического спектра проблемы сна могут быть особенно выраженными. Причины часто смешанные: поведенческие особенности сочетаются с физиологическими факторами, которые мешают и засыпанию, и поддержанию сна.
Эллиотт К. Ли (Elliott K. Lee) отметил, что именно эта группа пациентов может получать пользу от мелатонина. Но и здесь лекарство не должно заменять базовые меры: режим, спокойный вечер, поиск боли, запора, дефицита железа и других причин.
Что важно запомнить родителям
Если ребёнок плохо спит, первый вопрос — не «какую таблетку дать», а «что мешает ему спать». Это может быть вечернее перевозбуждение, нерегулярный режим, боль, запор, низкие запасы железа, неподходящее время приёма лекарств или особенности нейроразвития.
Мелатонин может быть частью помощи, но не должен становиться единственным решением. Лучший подход — обсуждать сон на приёме у педиатра и постепенно разбирать все возможные причины.
О том, почему при аутизме особенно важно опираться на доказательные методы, а не на популярные, но плохо проверенные вмешательства, можно прочитать в материале «Витамины, иголки и музыка»: учёные проверили альтернативные методы при аутизме и нашли пустоту.
