Врожденный сифилис: симптомы, диагностика, лечение

Врожденный сифилис развивается в результате заражения плода от больной матери с сифилисом через плаценту бледной трепонемой. Здоровая плацента выполняет роль фильтра. Для проникновения бледной трепонемы в организм плода необходимо предварительное инфицирование плаценты сифилисом с последующим нарушением плацентарного барьера. Заражение плода через плаценту может происходить либо тогда, когда бледная трепонема вводится в организм ребенка в виде эмболии через пупочную вену, либо когда бледная трепонема проникает в лимфатическую систему плода через лимфатические трещины пуповины. Влияние сифилиса на беременность выражается в виде поздних выкидышей и преждевременных родов, а также рождением больных детей.

МКБ-11

1A90 Врожденный сифилис

1A90.0 Ранний врожденный сифилис, симптоматический

1A90.1 Ранний врожденный сифилис, скрытый

1A90.2 Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия

1A90.3 Поздний врожденный нейросифилис

1A90.4 Поздний врожденный сифилис, симптоматический

1A90.5 Поздний врожденный сифилис, скрытый

1A90.Z Врожденный сифилис неуточненный

Симптомы врожденного сифилиса

Учитывая клинические проявления с эпидемиологической точки зрения, выделяют следующие периоды врожденного сифилиса: сифилис плода, ранний врожденный сифилис (сифилис младенчества и сифилис раннего детства) и поздний врожденный сифилис (через 4 года). При сифилисе плода отмечается специфическое поражение внутренних органов и систем, что приводит к поздним выкидышам и мертворождениям. Мертворожденный плод имеет характерный внешний вид: кожа дряблая, мацерированная из-за недоразвития подкожной клетчатки, легко собирается в мелкие складки, морщинистое лицо. Наблюдается увеличение печени, селезенки и явления белой пневмонии. Клинические проявления врожденного сифилиса у младенцев возникают в течение первых 2 месяцев жизни. В то же время поражаются кожа, слизистые оболочки и внутренние органы. Самая ранняя сыпь в этот период — сифилитическая пузырчатка. Высыпания расположены на ладонях, подошвах, предплечьях и ногах. На инфильтрированной основе появляются пузырьки размером с горошину и вишню, сначала их содержимое серозное, затем становится гнойным, иногда геморрагическим. Пузырьки окружены зоной специфического папулезного инфильтрата синюшно-красного цвета.

Через 8-10 недель после рождения появляется диффузная инфильтрация Гозингера, которая обычно локализуется на подошвах, ладонях, лице и коже головы. Затем развиваются характерные признаки заболевания: поражение резко отграничено, изначально гладкое, блестящее, синюшно-красного цвета, затем растрескивается коричневато-красная поверхность, характеризующаяся плотной упругой консистенцией, что приводит к образованию трещин, имеющих радиальные направления в окружность рта, и остаются на всю жизнь так называемые лучи Района-Фурнье. Кроме того, широко распространенные или ограниченные розеозные, папулезные и пустулезные высыпания наблюдаются во всех их разновидностях, сходных с таковыми на вторичной стадии сифилиса. Эти розеолы склонны к слиянию и шелушению. Нарушено общее состояние ребенка (лихорадка), наблюдается небольшое очаговое или диффузное выпадение волос, происходит развитие сифилитического ринита (сужение носовых ходов, слизисто-гнойные выделения, корки). Дыхание через нос сильно затруднено, что делает невозможным сосание. Папулезная инфильтрация перегородки носа приводит к разрушению и деформации носа (в виде седла). Существует поражение костной системы (остеохондрита), которое заканчивается патологическими переломами костей конечностей (псевдопаралич). При врожденном сифилисе с раннего детства на коже зачастую ограничиваются крупные папиллярные высыпания, такие как широкие кондиломы, на слизистых — эрозивные папулы; зачастую поражаются кости (сифилитический периостит длинных трубчатых костей), реже — внутренние органы и нервная система. Проявления позднего врожденного сифилиса происходят в возрасте от 5 до 17 лет, но могут появиться позже. Симптомы позднего врожденного сифилиса можно разделить на «безусловные», «вероятные» и «дистрофические» симптомы, которые соответствуют поражению различных органов и систем с приобретенным третичным сифилисом. К безусловным признакам относятся триада Гетчинсона: зубы Гетчинсона (бочкообразные или долотообразные резцы, гипоплазия жевательной поверхности с полулунным углублением вдоль свободного края); паренхиматозный кератит (равномерная молочно-белая роговица с фотофобией, слезотечением и блефароспазмом); лабиринтная глухота (воспалительные явления и кровоизлияния во внутреннем ухе в сочетании с дистрофическими процессами в слуховом нерве).

Возможные признаки включают: сифилитический хориоретинит (характерная картина «соль и перец» на глазном дне); саблеобразная голень — результат диффузного остеопериостита с реактивным остеосклерозом и искривлением голеней кпереди; седловидный или «козий» нос; ягодичный череп (резко вытянутые лобные бугры с углублением, расположенным между ними); почкообразный (кисетообразный) зуб, зуб Мя (недоразвитие жевательных бугорков первых моляров); рубцы Робинсона-Фурнье (по окружности рта после инфильтрации Гохсингера); сифилитические гониты; хронический аллергический синовит (отличаются отсутствием острых болей, повышением температуры тела и нарушениями функции суставов); поражения нервной системы (нарушения речи, слабоумие). К дистрофическим признакам относятся: признак авситидиана (утолщение стернального конца ключицы вследствие диффузного гиперостоза); олимпийский лоб (увеличение лобных и теменных бугорков); высокое («готическое») небо; младенческий (укороченный) мизинец Дюбуа-Гиссара (гипоплазия пятой пястной кости); аксифоидия кейры (отсутствие мечевидного отростка); диастема Гаше (широко расставленные верхние резцы); бугорок Карабелли (дополнительный бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти); гипертрихоз Тарповского (разрастание волос почти до бровей). Все эти дистрофии не имеют диагностической ценности. Только наличие нескольких дистрофий в сочетании с другими признаками сифилиса и анамнеза может помочь в неясных случаях диагностировать врожденный сифилис.

Диагностика врожденного сифилиса

Диагностика врожденного сифилиса осложняется возможностью трансплацентарного переноса IgG от матери к плоду. Это затрудняет интерпретацию положительного серологического теста на сифилис у ребенка. Решение о назначении лечения часто следует определять на основании выявления сифилиса у матери, адекватности лечения матерей, наличия клинических, лабораторных или рентгенологических признаков сифилиса у ребенка по сравнению с результатами серологического анализа матери. Все дети, рожденные от серопозитивных матерей, должны пройти количественные нетрепонемные серологические анализы (RPR или VDRL) сыворотки (кровь пуповины может быть загрязнена материнской кровью и давать ложноположительные результаты).

Из всех серологических методов диагностики сифилиса метод ELISA является наиболее чувствительным (более 95%) и специфичным (100%). При его использовании выявляются специфические (трепонемные) антитела IgM и IgG. 

Экспертиза

Все дети, рожденные от матерей с положительным серологическим ответом на сифилис, должны пройти тщательное физическое обследование для выявления признаков врожденного сифилиса (например, отсутствие белка, отек, желтуха, гепатоспленомегалия, ринит, кожная сыпь, псевдо-паралич конечностей). Для определения патологии плаценты или пуповины предлагается использовать метод иммунофлуоресценции. Темнополевая микроскопия или UIF также рекомендуется для изучения подозрительных поражений или выделений (например, выделений из носа). Дальнейшее обследование ребенка зависит от результатов выявления любой патологии при физикальном осмотре, истории лечения матери, стадии заражения в данный момент лечения и сравнения нетрепонемных тестов матери (к моменту родов) и ребенка, проведенных с использованием тех же методов и в одной лаборатории.

Лечение врожденного сифилиса

Все дети должны проходить профилактическое лечение от врожденного сифилиса, если они родились от матерей, у которых:

1. во время родов был сифилис без лечения (женщин, которых лечили по другой схеме и не рекомендованной в этом руководстве, следует считать не леченными); 
2. после лечения серологические тесты подтвердили рецидив или реинфекцию (увеличение титров нетрепонемных тестов более чем в 4 раза); 
3. лечение сифилиса во время беременности проводилось с применением эритромицина или других препаратов не пенициллинового ряда (отсутствие 4-кратного увеличения титров у ребенка не исключает наличия врожденного сифилиса);
4. лечение сифилиса проводилось менее чем за 1 месяц до родов;
5. история болезни не отражает факт лечения сифилиса; 
6. несмотря на лечение раннего сифилиса во время беременности пенициллином по соответствующей схеме, титры нетрепонемных тестов не снижались более чем в 4 раза;
7. лечение проводилось до беременности, но серологический контроль был недостаточным для обеспечения адекватного ответа на лечение, и в настоящее время инфекции не было (удовлетворительный ответ включает более чем четырехкратное снижение нетрепонемных титров у пациентов, получавших лечение ранней стадии сифилиса, стабилизация или снижение нетрепонемных титров до уровня, меньшего или равного 1: 4 у других пациентов). 

Обследование младенцев, у которых, несмотря на лечение сифилиса у матери, были обнаружены аномалии при физикальном осмотре, а именно признаки, характерные для врожденного сифилиса, или в 4 раза более высокие титры качественных нетрепонемных тестов по сравнению с таковыми у матери (отсутствие 4-кратного увеличения титров у младенца не указывает на отсутствие врожденного сифилиса), или положительный микроскопический результат в темном поле должны включать:

• исследование CSF: VDRL, цитоз, белок; 
• клинический анализ крови и подсчет количества тромбоцитов; 
• другие исследования с клиническими показаниями: (например, рентгенография длинных трубчатых костей, рентгенография грудной клетки, анализы печени, УЗИ черепа, офтальмологическое обследование, обследование слухового центра ствола мозга).

Рекомендуемые схемы лечения сифилиса

Водорастворимый кристаллический пенициллин G, 100 000-150000 единиц / кг / день (вводите 50000 единиц / кг внутривенно каждые 12 часов в течение первых 7 дней жизни, а затем каждые 8 ​​часов) в течение 10-14 дней или прокаин-пенициллин G, 50000 единиц / кг в / м 1 раз в день в течение 10-14 дней. Если лечение было прервано более чем на 1 день, снова проводится полный курс. Клинический опыт применения других антибактериальных препаратов, таких как ампициллин, недостаточен. Если возможно, следует использовать 10-дневный курс лечения пенициллином. При использовании других препаратов, кроме пенициллина, требуется тщательное серологическое тестирование для оценки адекватности лечения. Во всех других ситуациях наличие сифилиса и его лечение в анамнезе матери является показанием для обследования и лечения ребенка. Если у детей с нормальными результатами физического обследования титры качественных нетрепонемных серологических тестов такие же, как у матери, или в 4 раза ниже, решение о его лечении зависит от стадии заболевания у матери и течения заболевания.

Младенца следует лечить в следующих случаях

1. если мать не лечилась, или в истории болезни нет соответствующей записи, или она получала лечение не пенициллиновыми препаратами менее чем за 4 недели до рождения; 
2. адекватность лечения матери. Не было снижения титра нетрепонемного теста в 4 раза; 
3. есть подозрения на рецидив / реинфекцию из-за четырехкратного увеличения титров нетрепонемного теста у матери. Интерпретация результатов исследования СМЖ (спинномозговой жидкости) у новорожденных может быть затруднена: значения показателя варьируют в зависимости от сроков беременности и у недоношенных детей. 

У здоровых новорожденных могут наблюдаться такие высокие показатели, как 25 лейкоцитов / мм и 150 мг белка / дл; однако некоторые эксперты рекомендуют нижние пределы (5 лейкоцитов / мм и 40 мг белка / дл) в качестве верхнего предела нормы. Другие факторы, которые могут привести к высоким показателям, также следует учитывать.

Схемы лечения

1. водорастворимый пенициллин G или прокаин-пенициллин по вышеуказанной схеме в течение 10 дней. Контроль излечения не требуется, если парентеральное лечение проводилось в течение указанных 10 дней. Однако такая оценка может быть полезной; при пункции позвоночника можно обнаружить патологию в СМЖ, что может потребовать тщательного контроля. Другие анализы, такие как гемограмма, количество тромбоцитов и рентгенография костей, могут быть выполнены для дальнейшего подтверждения диагноза врожденного сифилиса;
2. бензатин пенициллин G, 50000 ед. / кг в / м однократно — для детей без отклонений от нормы при полном осмотре (исследование CSF, рентгенография костей, гемограмма с подсчетом количества тромбоцитов), после чего рекомендуется мониторинг. Если у ребенка обнаружена патология или нет, или анализ CSF не может быть истолкован как заражение крови, то требуется 10-дневный курс пенициллина в соответствии с вышеуказанным режимом лечения;
3. младенцу должен быть назначен бензатин пенициллин G, 50000 единиц / кг в / м один раз, если мать лечилась: а) во время беременности, в зависимости от стадии заболевания и более чем за 4 недели до родов; б) при раннем сифилисе и уменьшении титров нетрепонемных серологических тестов в 4 раза; в) в случае позднего латентного сифилиса, если титры нетрепонемных тестов оставались стабильными или снижались, и нет признаков, характерных для рецидива или реинфекции у матери. (Примечание: некоторые специалисты не лечат таких детей, а проводят тщательный серологический мониторинг). В таких ситуациях, если у ребенка отрицательные результаты нетрепонемного теста, лечение не требуется; 
4. Младенцев не лечат, если мать проходила курс лечения до беременности с подтвержденными клиническими и серологическими анализами, в которых титры нетрепонемных серологических тестов оставались низкими или стабильными до и во время беременности и во время родов (VDRL меньше или равен 1: 2; RPR меньше или равно 1: 4). Некоторые специалисты назначают в таких случаях бензатин пенициллин G, 50000 единиц / кг в / м однократно, особенно если нет гарантии, что будет проведен последующий  мониторинг. 

Диагностика и лечение врожденного сифилиса у младенцев и детей старшего возраста

Если у детей обнаружены положительные результаты серологических реакций на сифилис после периода новорожденности (после первого месяца жизни), тогда необходимо уточнить серологический статус матери и результаты предыдущих исследований, чтобы оценить, был ли у ребенка врожденный или приобретенный сифилис. Если у ребенка есть подозрение на наличие врожденного сифилиса, его следует полностью обследовать: исследование CSF для подсчета клеток, белка и VDRL (результаты CSF считаются патологическими, VDRL положительный, цитоз больше 5 лейкоцитов / мм и / или белок> 40 мг / дл); обследование глаз, другие анализы, такие как рентгенография длинных трубчатых костей, гемограмма, количество тромбоцитов, исследование органов слуха при наличии клинических показаний; если у ребенка обнаружены отрицательные титры нетрепонемного теста и вероятность заражения мала. Некоторые эксперты рекомендуют 1 раз вводить бензатин пенициллин G, 50000 единиц / кг в / м в случае, если сифилис находится в инкубационном периоде с последующим тщательным серологическим контролем.

Все дети с положительными серологическими реакциями на сифилис должны проходить тщательный осмотр каждые 2-3 месяца, пока результаты анализов не станут отрицательными или титры не уменьшатся в 4 раза. Титры нетрепонемных тестов должны уменьшаться через 3 месяца и становиться отрицательными через 6 месяцев, если ребенок не был инфицирован или был инфицирован, но получил адекватное лечение. Если установлено, что титры остаются стабильными или увеличиваются с 6-го по 12-й месяц, не рекомендуется использовать трепонемные тесты для оценки ответа на лечение, потому что, если ребенок был инфицирован, результаты могут оставаться положительными, несмотря на успешную терапию. Пассивно переносимые от матери антитела к трепонемам могут быть определены в возрасте до 15 месяцев. Если положительные реакции трепонемных тестов определяются у ребенка старше 18 месяцев, сифилис классифицируется как врожденный. Если нетрепонемные тесты отрицательны к этому возрасту, дальнейшее обследование и лечение не требуется. Если к 18 месяцам нетрепонемные тесты будут положительными, ребенка следует снова обследовать и провести лечение от врожденного сифилиса.

Профилактика врожденного сифилиса

Эффективная профилактика и выявление врожденного сифилиса зависит от выявления сифилиса у беременных женщин и, следовательно, от рутинного серологического скрининга при первом проявлении сифилиса во время беременности. В группах населения, подверженных высокому риску врожденного сифилиса, следует провести серологическое обследование и зарегистрировать половой анамнез на 28 неделе беременности и ко времени родов. Кроме того, для оценки вероятности повторного заражения беременной женщины необходимо получить информацию о лечении ее полового партнера. Все беременные женщины с сифилисом должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию. Рекомендуется серологическое тестирование материнской сыворотки, но не рутинный скрининг сыворотки или крови из пуповины новорожденного, поскольку серологический тест у младенца может быть отрицательным, если его мать имеет низкие титры или была заражена в конце беременности. Ни один ребенок не должен быть выписан из больницы, если не был зарегистрирован серологический анализ матери, по крайней мере, 1 раз во время беременности.

Авторы другого исследования утверждают, что устройство для смартфона диагностирует ВИЧ и сифилис за 15 минут.