Низкие дозы дигоксина не обеспечили статистически значимого снижения основной комбинированной конечной точки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в современном рандомизированном исследовании DECISION. Однако результаты самого исследования, метаанализа трех крупных испытаний сердечных гликозидов и отдельного анализа после отмены препарата указывают, что эта группа лекарств может уменьшать частоту ухудшений сердечной недостаточности. При этом убедительных данных о снижении смертности получено не было.
Основное исследование провели специалисты Университетского медицинского центра Гронингена (University Medical Center Groningen) и других медицинских центров Нидерландов. Работу под руководством Дирка Яна ван Велдхёйзена (Dirk J. van Veldhuisen), Кевина Даммана (Kevin Damman), Петера ван дер Меера (Peter van der Meer) и их коллег опубликовали в Nature Medicine, JAMA и European Heart Journal.
Дигоксин проверили на фоне современного лечения
Дигоксин относится к сердечным гликозидам и применяется в медицине уже много десятилетий. В последние годы его роль при сердечной недостаточности уменьшилась после появления препаратов, эффективность которых в снижении риска госпитализации и смерти была убедительно подтверждена крупными клиническими исследованиями.
Авторы DECISION решили выяснить, может ли низкая доза дигоксина принести дополнительную пользу пациентам, уже получающим современную терапию.
В двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование включили 1001 пациента с симптомной хронической сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка не выше 50%. Фракция выброса показывает, какую долю находящейся в желудочке крови сердце выбрасывает при каждом сокращении.
Исследование проводилось в 43 центрах Нидерландов. Участники получали либо дигоксин, либо плацебо. Дозу подбирали так, чтобы концентрация дигоксина в сыворотке крови составляла 0,5–0,9 нг/мл. Медиана наблюдения достигла 36,5 месяца.
Основная конечная точка статистически значимо не улучшилась
Главным показателем эффективности была комбинация повторных эпизодов ухудшения сердечной недостаточности — госпитализаций или срочных обращений за медицинской помощью — и смерти от сердечно-сосудистых причин.
В группе дигоксина зарегистрировали 238 таких событий у 131 из 500 пациентов, а в группе плацебо — 291 событие у 152 из 501 пациента.
Отношение частот составило 0,81, что соответствует приблизительно 19%-ному относительному снижению частоты событий. Однако 95%-ный доверительный интервал составлял 0,61–1,07, а значение P — 0,133. Следовательно, результат не достиг принятого порога статистической значимости.
Это важное отличие от формулировки о «снижении смертности и ухудшения сердечной недостаточности на 19%». Исследование не доказало такого эффекта: речь идет о численно более низкой частоте составной конечной точки, причем статистическая неопределенность не позволяет исключить отсутствие реальной пользы.
Смертность практически не различалась
Отдельный анализ также не выявил убедительного влияния дигоксина на сердечно-сосудистую смертность.
От сердечно-сосудистых причин умерли 83 пациента в группе дигоксина и 88 в группе плацебо — соответственно 17% и 18% участников. Отношение рисков составило 0,93 при 95%-ном доверительном интервале 0,69–1,26.
Общая смертность также существенно не различалась: умерли 118 участников в группе дигоксина и 126 — в группе плацебо.
Таким образом, DECISION не подтвердило, что низкие дозы дигоксина снижают риск смерти при сердечной недостаточности.
Ухудшения сердечной недостаточности встречались реже, но результат оставался неопределенным
Количество эпизодов ухудшения сердечной недостаточности составляло 155 в группе дигоксина и 203 в группе плацебо. Отношение частот — 0,76, то есть численно событий было примерно на четверть меньше.
Однако и здесь 95%-ный доверительный интервал, составлявший 0,54–1,05, включал отсутствие эффекта.
Поскольку первичная конечная точка исследования не достигла статистической значимости, последующие анализы авторы рассматривали как исследовательские, а не как окончательное доказательство эффективности.
При этом низкие дозы дигоксина в DECISION в целом хорошо переносились. Исследователи не выявили увеличения общей частоты нежелательных явлений или необходимости чаще устанавливать кардиостимуляторы.
Метаанализ показал снижение риска ухудшения сердечной недостаточности на 25%
Чтобы получить более точную оценку эффекта, Кевин Дамман (Kevin Damman), Дирк Ян ван Велдхёйзен (Dirk J. van Veldhuisen) и коллеги объединили DECISION с двумя другими крупными рандомизированными исследованиями сердечных гликозидов.
Метаанализ, опубликованный в JAMA, включал три исследования и в общей сложности 9013 пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной или умеренно сниженной фракцией выброса.
Комбинация сердечно-сосудистой смерти или первого эпизода ухудшения сердечной недостаточности возникла у 41% пациентов, получавших сердечные гликозиды, и у 45% участников группы плацебо. Отношение рисков составило 0,85.
Более выраженное различие наблюдали для первого ухудшения сердечной недостаточности: оно зарегистрировано у 26% пациентов в группе сердечных гликозидов и у 33% в группе плацебо. Отношение рисков составило 0,75, что соответствует относительному снижению риска примерно на 25%.
Однако этот результат относится не исключительно к дигоксину. В метаанализ были включены исследования разных сердечных гликозидов, в том числе дигоксина и дигитоксина.
Метаанализ также не показал снижения смертности
Сердечно-сосудистая смертность в объединенных данных практически совпадала между группами: соответствующее отношение рисков составило 0,99.
Для смерти от любых причин отношение рисков равнялось 0,97. Оба результата были статистически незначимыми.
Следовательно, наиболее последовательный сигнал пользы сердечных гликозидов относится к уменьшению риска ухудшения сердечной недостаточности, а не к продлению жизни.
Это принципиально важно при обсуждении возможного места дигоксина в лечении: новые данные не позволяют ставить его в один ряд с препаратами, для которых доказано снижение смертности при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса.
Что произошло после отмены дигоксина
Третья публикация представляла собой заранее запланированный анализ участников того же исследования DECISION, а не отдельное независимое рандомизированное испытание.
К окончанию основного исследования 587 пациентов продолжали назначенное лечение: 288 принимали дигоксин, а 299 — плацебо. Затем препараты отменили вслепую и оценили состояние пациентов через шесть недель.
До отмены частота сердечно-сосудистой смерти или ухудшения сердечной недостаточности была сходной в двух группах. После прекращения приема дигоксина она резко увеличилась, тогда как после отмены плацебо такого изменения не наблюдалось.
В течение шести недель в группе отмены дигоксина произошло 14 событий: 12 госпитализаций и два срочных обращения по поводу сердечной недостаточности. В группе отмены плацебо зарегистрировали два события — одну госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и одну сердечно-сосудистую смерть.
Таким образом, встречавшееся в популярном изложении утверждение о том, что после отмены дигоксина «14 пациентов были госпитализированы или умерли», неточно: в группе отмены дигоксина смертей среди этих 14 событий не было.
После отмены изменились и физиологические показатели
Прекращение приема дигоксина сопровождалось учащением сердечного ритма, снижением систолического артериального давления и повышением концентрации N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP).
NT-proBNP — биомаркер нагрузки на сердце, концентрация которого часто повышается при ухудшении сердечной недостаточности.
Авторы считают, что результаты требуют осторожности при отмене длительно принимаемого дигоксина. Однако этот анализ нельзя интерпретировать как самостоятельное доказательство того, что назначение препарата любому пациенту с сердечной недостаточностью обязательно принесет пользу.
В исследование отмены вошла лишь часть первоначальной группы DECISION, которая продолжала лечение к окончанию основного исследования. Кроме того, число клинических событий за шесть недель было небольшим, что отражается в широком доверительном интервале оценки эффекта.
Может ли дигоксин стать «пятым препаратом»
Современная терапия сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса строится прежде всего на группах лекарств с доказанным влиянием на прогноз. Дигоксин действует иначе и традиционно рассматривался главным образом как средство для уменьшения симптомов и госпитализаций у отдельных пациентов.
Новые исследования возвращают интерес к низким концентрациям препарата, однако говорить о доказанном «пятом компоненте» стандартной терапии пока преждевременно.
Само исследование DECISION не достигло своей первичной конечной точки. Более убедительный результат получен в метаанализе, где сердечные гликозиды уменьшали частоту ухудшения сердечной недостаточности, но не смертность.
Кроме того, у дигоксина сравнительно узкий терапевтический диапазон: слишком высокая концентрация препарата способна привести к токсическим эффектам, включая нарушения сердечного ритма. Поэтому низкая стоимость лекарства не означает, что его можно самостоятельно добавлять к терапии или менять дозу без медицинского контроля.
Сердечная недостаточность влияет не только на переносимость физической нагрузки и риск госпитализаций: ранее МКБ-11 писал, что сердечная недостаточность связана с ускоренным снижением когнитивных функций.
Литература
van Veldhuisen D. J., Rienstra M., Mosterd A., et al. Low-dose digoxin in patients with heart failure with reduced or mildly reduced ejection fraction: a randomized controlled trial // Nature Medicine. — 2026. — Vol. 32. — P. 2647–2653. — DOI: 10.1038/s41591-026-04406-6.
Damman K., van Veldhuisen D. J., Bauersachs J., et al. Efficacy and Safety of Digitalis Glycosides in Heart Failure: A Meta-Analysis // JAMA. — 2026. — Vol. 335, No. 23. — P. 2029–2037. — DOI: 10.1001/jama.2026.7886.
van der Meer P., van Veldhuisen D. J., Voordes G. H. D., et al. Blinded withdrawal of randomized treatment with low-dose digoxin or placebo in patients with heart failure: the DECISION trial // European Heart Journal. — 2026. — Published online 10 May 2026. — DOI: 10.1093/eurheartj/ehag385.